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10.治療の必要性

B型肝炎の治療は、大きく分けて、抗ウイルス療法インターフェロン(IFN)療法、エンテカビル治療、ラミブジン治療、ラミブジンアデホビル治療)、肝庇護療法免疫療法(ステロイドリバウンド療法など)があります(下図参照)。

B型急性肝炎の場合は、一般に肝庇護療法により、ほとんどの人は治癒します。しかし、B型急性肝炎を発症した人では、劇症肝炎になり死亡する危険性もまれにあるため注意が必要です。

B型慢性肝炎の場合は、ウイルスを体から排除することはほぼ不可能で、治療の目的は「ウイルスの増殖を低下させ、肝炎を沈静化させること」となります。しかし、B型慢性肝炎を発症したからといって必ずしもすぐに治療を始めなければならないというわけではありません。なぜなら治療をしなくても自然にセロコンバージョンが起こって肝炎が沈静化することが期待できる事例もあるからです。治療開始の判断は、年齢(35歳を境目とする)、ウイルス量、炎症や線維化の程度などを評価し、決定していきます。その結果、セロコンバージョンが起こる可能性が低く、肝硬変へ進行する可能性が高い場合、基本的には、肝炎の進行度が新犬山分類(9.検査項目とその意味の項参照)でF2あるいはA2以上の場合に治療が検討されます。このように、“肝臓の状態”を正しく見極めることが治療法を決めるのに重要です。

抗ウイルス療法と肝庇護療法

HBVの概要図

B型慢性肝炎、35歳未満の場合

自然経過でセロコンバージョンが起きることが期待でき、また治療中の妊娠に対する影響を考慮して、基本的には経過観察が行われます。しかし数ヵ月間の経過観察を行っても、セロコンバージョンが起きず、肝炎が活動性である場合は治療が検討されます。治療法としては、インターフェロン療法、ステロイドリバウンド療法が行われます。エンテカビルやラミブジンなどの内服の抗ウイルス剤はウイルスそのものを死滅させる薬ではなく、ウイルスが増えるのを抑えておく薬ですので、中止をする時期を決めるのが困難です。そのため内服を始めると、長期間服用する必要が生じることが多くなります。そこで、エンテカビル、ラミブジンは胎児への影響が懸念されているため、妊娠(を望む)可能性のあるこの年代ではなるべく使用を避けます。またラミブジン治療を長期間行うと、ラミブジンの効かないウイルス(ラミブジン耐性株)の出現が問題となるため、急性増悪による肝予備能の低下、重症あるいは劇症肝炎の場合を除きなるべく使用を控えます。

35歳未満でHBe抗原陰性(-)ならびに肝機能に特別な異常がなければ、経過観察を続けます。

B型慢性肝炎、35歳以上の場合

セロコンバージョンが起こる可能性が低く、肝硬変へ進行する可能性が高い場合、エンテカビルあるいはラミブジン治療を行い、肝機能の正常化、HBV増殖抑制を目指し、肝硬変肝がんへの進行を阻止します。しかし、ラミブジン治療を長期間行うと、ラミブジン耐性株が高頻度に出現し肝炎が再び起きる事例が多く、その場合にはアデホビル治療の追加、あるいはエンテカビル治療への変更が検討されます。

エンテカビルの抗ウイルス作用は高く、ラミブジンを1とすると、約1,500という薬理試験の結果が得られています。エンテカビルの効かないウイルス(エンテカビル耐性株)の出現も低いとされています。また、ラミブジン耐性株に対しても効果があります。

以下に慢性肝炎の治療方針を示します。

B型慢性肝炎の治療ガイドライン

治療対象は、ALT≧31IU/Lで
HBe抗原陽性は、HBV DNA 5logコピー/mL以上
HBe抗原陰性は、HBV DNA 4logコピー/mL以上
肝硬変では、HBV DNA 3logコピー/mL以上

  HBVDNA ≧7 log コピー/mL  <7 log コピー/mL
35歳
未満
HBe抗原陽性 1.Peg-IFNα2a(48週)またはIFN長期投与(24〜48週)
2.Sequential療法
3.エンテカビル
1.Peg-IFNα2a(48週)またはIFN長期投与(24〜48週)
2.エンテカビル
HBe抗原陰性 1.Sequential療法
2.エンテカビル
1.経過観察、またはエンテカビル
2.Peg-IFNα2a(48週)
血小板15万未満またはF2以上の進行例には最初からエンテカビル
35歳
以上
HBe抗原陽性 1.エンテカビル
2.Sequential療法
1.エンテカビル
2.Peg-IFNα2a(48週)またはIFN長期投与(24〜48週)
HBe抗原陰性 1.エンテカビル
2.Peg-IFNα2a(48週)
1.エンテカビル
2.Peg-IFNα2a(48週)

現在、ラミブジン投与中B型慢性肝炎患者に対する
核酸アナログ製剤治療ガイドライン

HBVDNA   治療法
<2.1 log
コピー/mL持続*
  原則エンテカビル0.5mg/日に切り替え
≧2.1 log
コピー/mL
VBT**なし エンテカビル0.5mg/日に切り替え可
VBTあり アデホビル10mg/日併用

*持続期間は、6ヵ月を目安とする

**VBT:viral breakthrough(HBV-DNA量が最低値より1logコピー/mL以上の上昇)

厚生労働省研究班による平成24年「B型慢性肝炎の治療ガイドライン」より抜粋

現在、多くの慢性肝炎に対する治療法が存在しています。基本的には上記の治療方針にそって治療が検討されますが、B型肝炎は経過の個人差が大きいため、必ずしもこの限りではありません。医師とよく相談をし、納得をした上で治療方針を決めていくことが大切です。

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